机动车交通事故责任纠纷——起诉状（参考模板）-律师文章-好律师网

机动车交通事故责任纠纷——起诉状（参考模板）

张律师

律师

项目案例摘录自：http://www.bjcourt.gov.cn

民事起诉状（自然人诉自然人）

原告：

姓名：性别：□男 □女

出生日期：年月日民族：族

身份证号：

工作单位：职务：

住址：省/市/自治区市/区区/县

街号

送达地址：省/市/自治区市/区区/县

街号

联系电话：

电子邮箱： @

传真：微信：

其他联系方式：

被告：（如有其他被告请另附）

姓名：性别：□男 □女

出生日期：年月日民族：族

身份证号：

工作单位：职务：

住址：省/市/自治区市/区区/县

街号

送达地址：省/市/自治区市/区区/县

街号

联系电话：

电子邮箱： @

传真：微信：

其他联系方式：

被告：（保险公司）

公司名称：

注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人：职务：

法定代表人身份证号：

送达地址：省/市/自治区市/区区/县

街号

联系电话：

电子邮箱： @

传真：微信：

其他联系方式：

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

事实和理由：

具状人承诺：

1.如下信息与所呈交之证据一致；

2.□如下信息已能够充分反映本案事实与理由；

3.□除如下信息外，具状人另附陈述。

本案基本信息如下表：

机动车交通事故要素表
项目	内容
一、事故发生概况（依据交通事故认定书填写）


二、交警部门的责任认定结果（依据交通事故认定书填写）

三、受害人概况：	年龄
	职业
	户口性质
四、其他赔偿权利人概况：	无□
	有□，年龄职业户口性质
五、其他赔偿权利人与受害人之间的关系	无□
	有□，具体内容：
六、财产损失构成、数额	无□
	有□，具体内容：
七、医疗费（含后续治疗费）	无□
	有□，具体数额：
八、护理费：	无□
	有□，具体数额：
九、误工费：	无□
	有□，具体数额：
十、交通费：	无□
	有□，具体数额：
十一、住宿费；	无□
	有□，具体数额：
十二、住院伙食补助费；	无□
	有□，具体数额：
十三、营养费：	无□
	有□，具体数额：
十四、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）	无□
	有□，具体数额：
十五、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）	无□
	有□，具体数额：
十六、丧葬费	无□
	有□，具体数额：
十七、精神损害抚慰金	无□
	有□，具体数额：
十八、受害方已获得赔偿情况	无□
	有□，具体数额：
十九、保险合同主体（机动车交通事故责任强制保险）	无□
	有□，具体名称：
二十、保险合同主要内容（机动车交通事故责任强制保险）：（如：保险期间和保险责任开始时间）	无□
	有□，具体内容：

二十一、保险合同主体（第三者责任险）	无□
	有□，具体名称：
二十二、保险合同主要内容（第三者责任险）：（如：保险标的、保险期间和保险责任开始时间、保险责任和责任免除情况、保险金额等）	无□
	有□，具体内容：


二十三、其他必要情况：